〔「家族の会スワロー」入会申込書〕 嚥下障害家族の会の設立趣意に賛同し，家族の会への入会を希望します． |
| １．お名前 | |
| ２．ふりがな | |
| ３．ご住所 | 〒 |
| ４．E-mail | |
| ５．TEL | （ ） |
| ６．FAX | （ ） |
| ７．※参考までにお伺いいたします。（該当するものに○をしてください） １．脳卒中患者 ２．家族 ３．医療従事者 ４．行政関係者 ５．福祉関係者 ６．一般市民 ７．その他（ ） |
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| ８．メーリングリストへの参加を希望しますか？ 希望される場合，確認のため再度メールアドレスをご記入ください． |
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| ９．入会に際し，何かご希望があれば記入をお願いいたします． |
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| 上記入会申込書をプリントアウト後，必要事項にご記入の上，Faxまたは郵送にて お申込みをお願いいたします． E-mailにてお申込みの場合は，このページをコピー後メール作成画面に貼り付け， 必要事項をご記入のうえ，送信してください． |